山西鄉寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司“10.10”一般機電事故調查報告
2018年10月10日14：10分，山西鄉寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司(簡稱申南凹焦煤)井下20102綜采工作麵發生一起機電02manbetx.com ，造成1人死亡,直接經濟損失176.3萬元。
根據《中華人民共和國安全生產法》、《煤礦安全監察條例》、《生產安全02manbetx.com 報告和調查處理條例》、《煤礦生產安全02manbetx.com 報告和調查處理規定》等法律法規，10月11日，山西煤礦安全監察局臨汾監察分局組織鄉寧縣人民政府及鄉寧縣公安局、總工會、安監局並邀請鄉寧縣監委成立了02manbetx.com 調查組，對事故展開調查。
事故調查組按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的基本要求和“四不放過”原則，通過現場勘察、調查取證、技術認定及綜合分析，查清了事故經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，製定了防範和整改措施，現報告如下：
一、事故單位概況
(一)山西鄉寧焦煤集團有限責任公司
山西鄉寧焦煤集團有限責任公司組建於2006年11月，是由鄉寧縣人民政府出資設立並授權鄉寧縣財政局履行出資人職責的國有獨資公司。集團注冊資本2億元，資產總額174.37億元，現有全資、控股公司各7個，參股公司3個。井田麵積191.12平方公裏，地質儲量11.47億噸，可采儲量5.82億噸，主采2#主焦煤。
集團現有14座礦井，設計生產能力1250萬噸/年。治理機構設置黨委、董事會、監事會、經理層，總部設7個職能科室。現有職工7100人，其中黨員382人。
(二)山西鄉寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司
山西鄉寧焦煤集團申南凹焦煤有限公司是山西鄉寧焦煤集團有限責任公司子公司之一。公司現有職工1300餘人，資產總額20.5億元。2009年，經晉煤重組辦發[2009]85號文件批複為單獨保留礦井。礦井核定生產能力120萬噸/年，井田麵積8.1203km2，礦井工業儲量為4266萬噸,設計可采儲量2450萬噸，服務年限11年。按申南凹焦煤內部規定，在煤礦設礦級管理機構。
1.礦井基本情況
申南凹焦煤礦井采用立井開拓；通風方式為中央並列式；通風方法為機械抽出式；供電係統實現了雙回路供電；礦井瓦斯等級為低瓦斯，絕對瓦斯湧出量7.47m3/min，相對瓦斯湧出量為3.72m3/t,二氧化碳絕對湧出量為3.76m3/min、相對湧出量為1.87m3/t；煤層自燃傾向性鑒定為Ⅱ級自燃煤層；安全監控係統完善，運行正常。
2.礦井主要係統
(1)開拓開采
礦井現開采2#煤層，煤層平均厚度為3.84m。目前布置一個綜采工作麵、一個備采工作麵和三個開拓工作麵。分別為：20102綜采工作麵、20104備采工作麵、運輸大巷開拓掘進工作麵、軌道大巷開拓掘進工作麵和回風大巷開拓掘進工作麵。礦井井筒數量共3個，為主立井、副立井、回風立井。主立井：垂深605.5m，主要承擔原煤提升任務，兼做進風井。副立井：垂深631m,主要承擔人員、材料提升任務，兼做進風井和安全出口。回風立井：垂深594.1m，擔負礦井回風任務，兼做安全出口。
(2)通風
通風方式采用中央並列式，通風方法為機械抽出式。主扇采用FBCDZ №25型軸流式通風機兩台，電機功率2×315KW。電壓10KV,轉速740rpm。掘進工作麵使用FBD-NO.6.3型局部通風機，電機功率2×22KW，風筒直徑為800mm。礦井總進風量6522m?/min，總回風量6623m?/min，有效風量6052m?/min，有效風量率91%，滿足通風需求。
(3)排水
公司健全了防治水管理機構，成立了防治水工作領導組，設立了防治水辦公室，購置了YCS160礦用本安型瞬變電磁儀；配備了3名水文地質專業技術人員，組建了23人的專職探放水隊伍(其中隊長1名、班組長3名、技術員1名、電鉗工2名、隊員15名)。公司委托陝西省煤田地質局131隊編製了礦井水文地質類型劃分報告，礦井正常湧水量21.8m?/h,最大湧水量33.5m?/h。井下采掘工作麵選用FWQB70-30型礦用風泵排水；中央水泵房選用MD155-67×10型礦用耐磨單吸多級離心式水泵3台，主排水管路選用φ219×10無縫鋼管，吸水管選用φ273×6型無縫鋼管;三台水泵經資質單位檢測合格，運行正常；配備探水設備7台，其中ZYJ-270/170型架柱式液壓回轉鑽機5台，鑽杆直徑42mm，鑽進能力150m；ZYJ-770/170型架柱式液壓回轉鑽機一台，鑽杆直徑55mm，鑽進能力220m；ZQJC-1000/11.05氣動架柱式鑽機1台，鑽杆直徑65mm，鑽進能力200m。
(4)供電
①地麵供電
地麵35KV變電站內設SZ11-10000/35/10.5型主變壓器2台。一回路電源引自管頭35KV變電站；另一回路電源引自東團110KV變電站，電纜型號均為LGJ-240mm2，電源線路采用鐵塔架設。下井電源共兩回，均引自地麵35KV變電站10KV不同母線段，兩回路電源互為備用，當任一回電源停止供電時，另一回電源能保障井下全部用電負荷。
②井下供電
井下中央變電所承擔水泵房高壓供電、采區變電所、副立井井底及車場供電。裝備了15台高壓開關、3台高壓電抗式電磁起動器、2台防爆幹式變壓器、10台低壓饋電開關及2台照明信號綜合保護裝置，高低壓開關均配備有短路、過電流及漏電等安全保護裝置。采區變電所承擔上倉斜巷、集中運輸大巷皮帶及照明、主井底裝載硐室、液壓支架檢修硐室、集中軌道大巷配電點等地點供電；集中軌道大巷配電點承擔綜采工作麵、掘進工作麵等地點供電。井上、下供電係統各種設備設施配備到位，且運行正常，供配電場所各種製度、牌板記錄齊全，人員配備到位，並建立健全安全供電管理機構。
(5)安全避險
礦井配備了安全監測監控、井下作業人員管理、通訊聯絡、壓風自救、供水施救、緊急避險等六大安全避險係統。
①安全監控。安裝1套KJ70N型煤礦安全生產監控係統，在地麵監控室設中心站，目前設有15台監控分站。
②人員定位。安裝1套KJ237型煤礦井下作業人員管理係統，設有人員定位分站11台，在副立井口、副立井底及井下施工巷道等處設置讀卡器進行監測，共設置讀卡器57台。
③通訊聯絡。安裝1套KTJ103型礦用調度通信係統，在主副井絞車房、井底車場、井下主變電所及水泵房、主要機電設備硐室、采掘工作麵、水平最高點、避難硐室等處設有固定電話。安裝1套 KTK113型礦用語音廣播係統，井下設有播放音響。安裝1套KT162型礦用無線通信係統，井下布置的基站覆蓋所有主要大巷、采掘進回風巷，並與固定電話聯網互通。
④壓風自救。壓風自救裝置(ZYJ-6型)安設在壓風管路上，為所有采掘作業地點及重要場所提供壓縮空氣，主管為Φ159×4.5型無縫鋼管，支管為Φ89×4.5型無縫鋼管。大巷中每隔200m設置一組三通及閥門，采掘工作麵、車場及煤倉等重要場所按要求安裝了壓風自救裝置。
⑤供水施救。礦井供水施救(ZYJ型)係統水源引自高山水池，管道沿副立井引入井下，送至采掘工作麵及所有工作地點，在運輸巷道中每隔50m設有1組供水三通閥門，其它巷道每隔100m設有1組供水三通閥門，主管為Φ133×8(108×6)型無縫鋼管，支管為Φ89×5(76×5)型無縫鋼管。采掘工作麵、車場及煤倉等重要場所安裝了供水施救裝置。
⑥緊急避險。礦井在井底車場附近建有可容納100人的永久避難硐室，硐室為半圓拱形斷麵，鋼筋混凝土支護，淨寬5m，淨高4.05m，硐室一端連通軌道大巷，另一端連通井底車場，按《煤礦井下緊急避險係統建設管理暫行規定》裝備了設備、儀器以及救生物品等，其中配備隔絕式壓縮氧自救器120個。
(6)提升、運輸係統
①立井提升
主立井安裝1台JKMD-3.5×4ZⅢ型落地式多繩摩擦提升機，電機型號ZKTD250/67，功率1120 KW，電壓等級750V；安裝2套JDG9/135×4型鋼罐道多繩箕鬥。副立井安裝1台JKMD-4×4(Ⅲ)E型落地式多繩摩擦提升機，電機型號為ZKTD250/67，功率1120KW，電壓等級750V；安裝2套GDG1/6/2/4K型立井多繩罐籠。主、副立井提升係統各種安全保護裝置齊全，並組建了專職檢修隊伍，實行班巡查、日檢修。
②運輸
運輸大巷安裝了兩部膠帶輸送機，第一部為DTL100/40/2×200型礦用膠帶輸送機，帶寬1000mm，電機功率2×200KW；第二部為DTL100/80/2×160型礦用膠帶輸送機，帶寬1000mm，電機功率2×160KW；上倉斜巷安裝1部DTC100/80/2×160型膠帶輸送機，帶寬1000mm，電機功率2×160KW，膠帶輸送機各種安全保護裝置齊全。
井底車場輔助運輸采用2台CTL12/6GB防爆特殊型蓄電池電機車(1台工作、1台備用)運輸；軌道大巷變坡段及采掘工作麵順槽輔助運輸采用絞車牽引礦車運輸。
3.安全管理機構
申南凹焦煤設董事長兼總經理1名，生產、機電、安全、技術副總經理各1名。設有黨總支辦公室、綜合辦公室、工會、供應科、銷售科、勞資科、職防科、環保科、基建科等職能部門。又按公司內部規定，在煤礦設礦長、總工程師、安全礦長、生產礦長、機電礦長、通風區隊長6名礦級領導，設機電、一通三防、防治水3名副總工程師，設調度室、安全科、生產技術科、機電科、通防科、地測科、防治水辦公室等職能部門，配備安全生產管理人員和特殊工種操作人員。
(四)礦井證照
申南凹焦煤各類證照齊全有效，采礦許可證證號為C1400002009111220045112，有效期自2012年9月11日至2024年9月11日；安全生產許可證證號為(晉)MK安許證字[2016]D158，有效期自2016年7月4日-2019年7月3日；營業執照統一社會信用代碼為911400001134514222，有效期自1998年5月8日至2048年5月8日。
二、事故工作麵(20102綜采工作麵)情況
(一)概況
20102綜采工作麵切眼沿2#煤層傾向布置，順槽沿2#煤層走向布置，均沿煤層頂板掘進成巷。兩順槽均為矩形斷麵，采用錨網配合錨杆、錨索、梯子梁聯合支護；順槽長度1286m，工作麵長度180m，煤層厚度2.65-4.95m，平均采高4.2m；設計可采期17個月。從2017年3月開始回采，目前正在進行鋪網、上繩收尾作業。工作麵采用走向長壁後退式采煤方法，全部垮落法管理頂板。
工作麵主要設備：MG300/730-WD型采煤機1台，ZZG6000/22/47型液壓支架124架， SGZ-764/500型可彎曲刮板輸送機1部， SZZ-764/132型轉載機1部，PLM1000型破碎機1台，DSJ100/40/2×200型可伸縮帶式輸送機1部，BRW-400/31.5型乳化液泵站2台，BPW315/10型噴霧泵2台，礦用隔爆兼本質安全型負荷中心2台。
運輸順槽、回風順槽各設置2部固定電話。乳化液泵站、工作麵溜子機頭、工作麵每10架支架各安設1部KJC-YJ語音打點通信控製預警機，用於相互傳遞語音信息。
(二)液壓支架操作有關規定
液壓支架上配備一套操作閥組，立柱及各部位千斤頂的升降和伸縮通過閥組中對應的片閥來控製。片閥采用“三位四通”結構，其中控製支架護幫板的片閥，手把往左扳動收回護幫板、往右扳動伸出護幫板。《20102綜采工作麵作業01manbetx 》、《20102綜采工作麵收尾、回撤安全技術措施》規定：鋪網、上繩作業時，刮板輸送機、采煤機應處於閉鎖狀態，支架操作閥必須打到零位，並進行閉鎖。
三、事故發生前安全管理及政府監管情況
(一)事故單位與主體企業安全管理情況
2018年1月1日至10月10日，申南凹焦煤自查26次，查處隱患165條;山西鄉寧焦煤集團有限公司對申南凹焦煤安全檢查23次，查處隱患326條。所查隱患已全部整改。
(二)安全監管部門履職情況
鄉寧縣安監局2018年1月至10月共檢查申南凹焦煤53次，共查處335條隱患，所查隱患已全部整改。
四、事故經過、救援過程及事故報告情況
(一)事故經過
2018年10月10日6：40分，隊長秦朝強主持召開綜采隊早班班前會，安排了文明生產、設備檢修、工作麵連網、打眼注漿等工作。當班跟班副隊長王峰進行了具體分工：班組長王建峰與柴俊紅加密1-50#支架的網片連接，李天龍等9人去50-124#支架連網，蘇東勤等3人搞文明生產，袁吉偉等6人縮40T溜槽，楊天柱開泵站、徐慶祥修溜子、劉建兵驗收產量。
班前會後24人陸續下井，8時許，到達工作麵各地點開始工作。泵站工楊天柱到達現場時兩台乳化液泵處在停止狀態。9時許，因工作麵支架操作需要，開啟乳化液泵。13時許，因拆除管路，停止運行乳化液泵。大約半小時後，負責拆除管路的蘇東勤到泵站告知楊天柱“管路改好了”。(這期間5#支架作業的柴俊紅見王建峰進行了支架操作，隨後跨過擋煤板進行網片連接。)14時10分，王建峰正在3#支架煤壁處連網作業，90#支架處的李天龍通過語音裝置喊話要求開乳化液泵，楊天柱通過語音裝置回複“開泵了，注意安全”。此時，跟班副隊長王峰正從運輸順槽行至工作麵運輸機機頭處，聽到有人“啊”了一聲，發現3#支架護幫板把人擠壓住了。
(二)救援過程
跟班副隊長王峰立即跑到3#架操作，將護幫板收回，發現王建峰被擠傷了，當即用語音裝置通知其他人員“有人受傷了，抓緊來溜頭”。王峰跨過刮板運輸機擋煤板，發現王建峰頭部有血，喊了一下他的名字，他“嗯”的回應了一下，隨即組織柴俊紅、李天龍、楊天柱等10餘人就近找來木板，把王建峰迅速抬離事故現場。抬到機尾時，王峰先後打電話向生產副礦長賈澤龍和礦長張龍彙報。
14：34分，王建峰被送至地麵副井口，立即把他抬到等候在副井口的救護車上並送往鄉寧縣人民醫院搶救。11日4時30分，王建峰經搶救無效死亡。
(三)事故報告情況
10月10日23：50分，申南凹焦煤向鄉寧縣安監局報告了“1名工人頭部受重傷”的情況；11日1：47分，臨汾監察分局收到鄉寧縣安監局申南凹焦煤“1名工人頭部受重傷”的電話報告；11日5：38分，臨汾監察分局收到鄉寧縣安監局申南凹焦煤“重傷人員經搶救無效死亡”的報告。
五、事故現場勘查及技術分析
(一)勘查路線
地麵——副立井——井底車場——集中軌道大巷——20102回風順槽對口聯巷——20102綜采工作麵回風順槽——20102綜采工作麵。
(二)地麵勘查情況
綜采隊10月10日早班班前會會議記錄和出入井人員登記表顯示：事故發生的綜采工作麵作業人員為24人，均為班前會安排的入井作業人員。
(三)井下事故現場勘查情況
1.在井下事故現場，與王建峰當班同組作業人員柴俊紅模擬了王建峰當時作業時的情況。
2. 事故地點情況：
事故地點位於井下一采區20102綜采工作麵3#支架處。現場勘查時，3#支架護幫板處於收回狀態，操作閥組11個操作手把均處於“零”位，限位裝置處於閉鎖狀態。經實地測量，該支架護幫板收回狀態下，前梁下距刮板輸送機槽幫距離為：左側1.95m、右側1.4m；該支架護幫板打開狀態下，護幫板下端距刮板輸送機槽幫距離為：左側0.75m、右側0.2m。
(四)事故原因分析
1.通過詢問事故地點鄰近5#支架作業的柴俊紅，事故發生前他曾發現王建峰操作支架，隨後跨過擋煤板進入支架內進行網片連接。
2.通過詢問事故發生時正巡查至運輸機機頭的跟班副隊長王峰，在收回護幫板操作時，發現該護幫板操作手把處於右側(打開護幫板)位置。
3.現場進行了3#支架護幫板動作試驗，試驗結果表明：在護幫板操作閥手把處於右側位置時，開啟乳化液泵，護幫板即刻打開；處於“零”位時，再開啟乳化液泵，護幫板不動作。
4.通過以上調查、試驗和分析，乳化液泵13時許停止運行後，王建峰進行了支架操作,但未將護幫板操作閥手把歸於“零”位， 3#支架護幫板操作閥手把處於右側位置(打開護幫板的位置)；乳化液泵再次開啟時，該支架護幫板突然打開，擠傷在3#支架護幫板下正在連網的王建峰頭部，導致其死亡。
(五)事故死亡人數認定
根據調查，本起事故共造成1人死亡。
(六)事故地點認定
事故地點位於井下一采區20102綜采工作麵3#支架處。
(七)事故類別
根據煤礦傷亡事故分類規定，本起事故為機電事故。
六、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
本次事故共造成1人死亡，直接經濟損失176.3萬元。
七、事故原因及性質
(一) 事故原因
1.直接原因
王建峰違反《20102綜采工作麵作業01manbetx 》和《20102綜采工作麵收尾、回撤安全技術措施》，操作支架後未將該支架的操作閥手把歸至“零”位，乳化液泵開啟時該支架護幫板突然打開，擠傷在3#支架護幫板下正在連網的其頭部，導致其死亡。
2.間接原因
(1)現場安全監督管理不到位，事發當班該工作麵沒有安全員現場盯班或巡查。
(2)安全教育培訓不到位，職工自保、互保意識差，安全觀念淡薄，作業01manbetx 及安全技術措施現場落實不到位。
(3)山西鄉寧焦煤集團、鄉寧縣有關部門安全管理及安全監督檢查不到位。
(二)事故性質
經事故調查組認定，本事故是一起責任事故。
八、責任劃分與處理建議
(一)不予追究責任人員1人
1.王建峰，男，29歲，群眾，綜采隊班組長，負責當班安全生產。違反《20102綜采工作麵作業01manbetx 》和《20102綜采工作麵收尾、回撤安全技術措施》，違章操作，對這起事故的發生負有直接責任，鑒於其已死亡，故不予追究。
(二)給予黨紀、政紀及行政處罰人員共15人
2.王峰，男，31歲，大專文化，群眾，綜采隊副隊長，負責當班安全生產。有關規程、措施在現場執行不力，對當班責任區域內工人存在的違章作業行為監督檢查不到位，對這起事故的發生負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其撤職處分。
3.秦朝強，男，35歲，大專文化，群眾，綜采隊隊長，負責全隊安全生產工作。對全隊工人日常安全培訓教育不到位，規程、措施在現場執行不力，對這起事故的發生負有主要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，撤銷其綜采隊隊長職務。
4.許文斌，男，漢族，48歲，本科文化，群眾，生產技術科科長，負責安全技術措施的編製及貫徹落實工作。技術管理不到位，作業規程、安全技術措施未落實到現場，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政記大過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定，對其罰款5000元。
5.許彥虎, 男，30歲, 本科文化，群眾，安全科科長，負責礦井安全檢查、隱患排查等工作。對作業規程、安全措施執行情況監督檢查不力，反“三違”力度不夠，對這起事故發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政記大過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款5000元。
6. 賈澤龍，男，47歲，本科文化,中共黨員，生產副礦長，負責礦井生產管理工作。未認真履行管生產必須管安全的規定，現場管理不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其撤職處分；根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予其黨內嚴重警告處分。
7.盧君，男，34歲，本科文化,中共黨員，安全副礦長，負責礦井安全管理及對職工的安全培訓工作。安全培訓、現場安全管理不到位，對綜采隊安全員缺崗負有責任,對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其撤職處分；根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十一條規定，給予其黨內嚴重警告處分。
8.張龍，男，47歲，本科文化，中共黨員，礦長，負責礦井全麵工作，為礦井安全生產第一責任人。對職工安全教育培訓重視程度不夠，安全管理不到位，對這起事故的發生和遲報負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政記大過處分；根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十一條第二款規定，對其罰款7.14萬元(上一年實際收入11.9078萬元×60%=7.14萬元)。
9.劉曉學，男，47歲，本科文化,中共黨員，生產副總經理，負責申南凹焦煤采掘生產管理工作。未認真履行管生產必須管安全的規定，現場管理不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款10000元。
10. 王小明，男，46歲，本科文化,中共黨員，安全副總經理，負責礦井安全管理及對職工的安全培訓工作。安全培訓、現場安全管理不到位，反“三違”力度不夠，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政記過處分；根據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條規定,對其罰款10000元。
11. 任軍科，男，42歲，本科文化，中共黨員，黨總支書記、董事長兼總經理，負責申南凹焦煤全麵工作，為申南凹焦煤安全生產第一責任人。對職工安全教育培訓重視程度不夠，安全管理不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《中國共產黨黨內監督條例》第二十一條規定，對其誡勉談話，並向鄉寧焦煤集團作出深刻書麵檢查。
12. 任武軍，男，35歲，本科文化，中共黨員，鄉寧焦煤集團生產部部長，為申南凹焦煤包礦負責人，負責公司礦井采掘生產管理工作。未認真履行管生產必須管安全的規定，現場管理不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政警告處分。
13.葛虹升，男，34歲，本科文化，中共黨員，鄉寧焦煤集團安全監察部部長，負責公司礦井安全管理和日常檢查工作。對申南凹焦煤規章製度貫徹落實監督和日常檢查不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予其行政警告處分。
14.閆建宙，男，43歲，本科文化，中共黨員，鄉寧焦煤集團黨委副書記、總經理，全麵負責公司運營工作。安全規章製度貫徹落實不到位，對這起事故的發生負有重要責任。
建議：向鄉寧縣人民政府作出深刻書麵檢查。
15.王建君，男，45歲，本科文化，中共黨員，鄉寧縣安全生產監督管理局經濟運行股股長兼鄉寧縣煤礦安全“五人監管小組”第三組組長，負責申南凹焦煤日常安全檢查工作。安全監督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發生負有重要領導責任。
建議：根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條規定，給予其行政警告處分。
16.杜鵬軍，男，47歲，本科文化，中共黨員，鄉寧縣安全生產監督管理局黨組成員兼工會主席，為申南凹焦煤包聯領導，帶領“五人小組”對申南凹焦煤進行安全監管。日常安全監督檢查不到位，隱患排查不深入，對這起事故的發生負有重要領導責任。
建議：向鄉寧縣人民政府作出深刻書麵檢查。
(三)對申南凹焦煤實施行政處罰的建議
1.根據《生產安全事故罰款處罰規定(試行)》第十四條第一款規定，建議對申南凹焦煤處以30萬元人民幣罰款。
2. 事故發生後，申南凹焦煤未按規定及時向煤礦安全監察機構上報事故情況(10月10日14：10分發生事故，10月11日1：47分，臨汾監察分局接到鄉寧縣安全生產監督管理局調度室報告),建議根據《煤礦安全監察條例》第四十六條第(一)款規定，對申南凹焦煤給予警告，並處10萬元人民幣罰款。
3. 根據《山西省人民政府辦公廳關於印發進一步強化煤礦安全生產工作的規定的通知》(晉政辦發【2012】34號)第四條第二款的規定，建議鄉寧縣人民政府對申南凹焦煤停產整頓1個月。
九、防範和整改措施
(一)申南凹焦煤要深刻反思事故教訓,強化安全生產管理,加強職工安全教育培訓，教育職工遵守安全規章製度,熟練掌握崗位安全操作技能,不斷提高職工責質和安全意識，增強職工自保和互保能力；加大反“三違”力度，杜絕違章作業行為。
(二)申南凹焦煤要嚴格落實安全生產責任製。按照安全生產管理權限，層層落實、責任到人，做到每項工作都有責任人負責監督管理，形成從上到下層層負責的模式，消除安全管理上的漏洞。
(三)鄉寧縣人民政府和安全生產監督管理局要組織全縣煤礦企業結合本次事故開展一次警示教育活動，進一步落實企業風險點預控和崗位風險防控“雙預控”管理，完善相關管理措施，切實履行政府監管職責，督促企業落實安全生產主體責任，有效防範和遏製生產安全事故。
事故調查組
2018年11月29日
